Pharmacoviligence Ensemble, construisons un avenir plus sain et solidaire. FICHE D'ENREGISTREMENT PV Patient Initials Date de Naissance Sexe MasculinFémininAutre Taille (cm) Poids (kg) Suivant 2. Médicament suspecté Description / DCI / Présentation N° Lot Date d'expiration Précédent Suivant 3. Prescrit pour Indication / Diagnostic Voie Dose journalière Durée du traitement Début du traitement Fin du traitement Précédent Suivant 4. Date apparition de l'événement après Début du traitement Précédent Suivant 5. Réactions du Patient Date apparition de l'événement Disparition de l’effet après arrêt médicament Réapparition de l’effet après reprise médicament Autres réactions Ce médicament a-t-il déjà été pris auparavant ? —Veuillez choisir une option—OuiNonNe sait pas (avec ou sans) effet indésirable Année Précédent Suivant 6. Antécédents et maladies concomitantes (allergies, grossesse, autres…) Précédent Suivant 7. Médicaments associés (préciser forme / voie / dosage) Médicament associé / suspecté Posologies / Jour Traitement (Date début) Traitement (Date fin) Indications Ajouter un médicament Précédent Suivant 8. Évolution de l’évènement Précédent Suivant 9. Mesures prises (face à l’effet) Précédent Suivant 10. Renseignements / Examens complémentaires Précédent
